Florida deja de recomendar vacunas de ARNm a varones jóvenes basado en un análisis cuestionado por expertos
El estado de Florida anunció recientemente que ha dejado de recomendar que los varones jóvenes reciban vacunas de ARNm contra el covid-19 (Pfizer y Moderna), sobre la base de un análisis no publicado que supuestamente encontró un mayor riesgo de muerte relacionada con el corazón después de la vacunación. Pero los expertos que se especializan en el singular método utilizado en el análisis dicen que este no se realizó adecuadamente.
Incluso si se hubiese realizado correctamente, los hallazgos no significarían que las personas no deban vacunarse. El análisis no incluye una comparación de riesgo-beneficio y, según admite, es “preliminar” y “debe interpretarse con precaución”.
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El 7 de octubre, el Departamento de Salud de Florida dijo en un comunicado de prensa que el director general de Salud Pública del estado, Joseph A. Ladapo, emitía nuevas guías sobre la vacunación contra el covid-19 después de que el departamento llevara a cabo un análisis que encontró “un aumento del 84% en la incidencia relativa de muerte relacionada con el corazón entre hombres de 18 a 39 años de edad dentro de los 28 días posteriores a la vacunación con ARNm”.
“Con un alto nivel de inmunidad global contra el covid-19, el beneficio de la vacunación se vea probablemente superado por este riesgo anormalmente alto de muerte relacionada con el corazón entre los hombres de este grupo de edad”, continuó el comunicado de prensa. “Como tal, el director general de Salud Pública del estado recomienda que los varones de 18 a 39 años no reciban vacunas de ARNm contra el covid-19”.
Ningún otro estado ha hecho tal recomendación y es contraria a las guías de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) y otras autoridades médicas.
Las vacunas de ARNm, que incluyen las vacunas de Pfizer/BioNTech y Moderna, han demostrado ser notablemente seguras en ensayos clínicos y en estudios de seguridad de seguimiento. Existe un mayor riesgo de inflamación del músculo cardíaco o del tejido circundante, conocido como miocarditis o pericarditis, particularmente en varones jóvenes después de una segunda dosis. La afección, sin embargo, es rara y la mayoría de los pacientes se recuperan en pocos meses.
El mismo día del comunicado de prensa, Ladapo, que es conocido por cuestionar la seguridad de las vacunas contra el covid-19 y que ha promovido tratamientos no probados para el covid-19, compartió el análisis en Twitter. La compañía de redes sociales inicialmente retiró el tuit porque violaba sus políticas de desinformación, pero lo restauró dos días después.
Durante el mandato de Ladapo, el estado de Florida también ha recomendado no vacunar a los menores de 5 años ni a los niños sanos de entre 5 y 17 años. Este consejo también está en desacuerdo con el de la Academia Estadounidense de Pediatría (American Academy of Pediatrics), los CDC y numerosos expertos médicos.
El análisis de Florida
El análisis del Departamento de Salud de Florida es un estudio de series de casos autocontrolados (SCCS, por sus siglas en inglés), que es un método poco habitual que por diseño solo incluye a las personas que presentan un posible efecto secundario después de la vacunación, en este caso, la muerte.
En lugar de comparar las muertes entre las personas vacunadas o no vacunadas, como podría hacer un estudio más estándar, la comparación en el estudio de Florida es entre el número de fallecimientos durante un período de “riesgo” definido frente a un período de control o “basal”, para cada persona.
“El beneficio clave de SCCS es que cada individuo sirve como su propio control (de ahí el nombre de casos autocontrolados), por lo que en principio este diseño permite ajustar en función de las variables de confusión en los grupos, lo que es típicamente un problema importante al comparar grupos ‘vacunados’ y ‘no vacunados”, nos dijo en un correo electrónico Jeffrey S. Morris, bioestadístico de la Universidad de Pennsylvania. Las variables de confusión son otros factores que podrían afectar un resultado.
Las series de casos autocontrolados pueden ser herramientas poderosas, pero también pueden ser difíciles de hacer, particularmente cuando se trata de un evento terminal como la muerte y, como explicaremos, los expertos en la técnica dijeron que el análisis del departamento era defectuoso.
Pero, primero, hagamos una revisión rápida de lo que el análisis, que no está publicado y ni siquiera nombra a algún autor, dice haber encontrado.
De acuerdo con la sección de métodos, el análisis incluyó a adultos que vivían en Florida que murieron dentro de las 25 semanas de recibir una vacuna contra el covid-19, pero excluyó a aquellos que recibieron dosis de refuerzo, tenían una infección por coronavirus documentada o cuya causa de muerte estaba relacionada con el covid-19.
El análisis encontró que en los primeros 28 días después de la vacunación, no hubo aumento en los fallecimientos por cualquier causa en relación con el período restante de 25 semanas, y que para aquellos de 60 años y más la vacunación redujo el riesgo de muerte ligeramente. Pero hubo un pequeño incremento estadísticamente significativo en las muertes vinculadas con el corazón en todo el grupo, las que se definieron con ciertos códigos escritos en los certificados de defunción.
Analizados por edad, solo dos grupos, los de 25 a 39 años y los de 60 años o más, tuvieron aumentos estadísticamente significativos de fallecimientos relacionados con el corazón, con el efecto más fuerte en el grupo más joven. Los efectos estadísticamente significativos se limitaron a los varones. Al examinar únicamente las vacunas de ARNm, hubo un aumento del 84% en el riesgo de muerte relacionada con el corazón entre los varones de 18 a 39 años, basado en 20 muertes en el período de “riesgo” y 52 en el período “basal”.
Un problema clave, sin embargo, es que los autores no tuvieron en cuenta las múltiples dosis de la vacuna, lo que puede sesgar el resultado, según nos dijeron los expertos.
“La falla en el cálculo es que el momento de la muerte determina el patrón de exposición observado, y que esto no se tiene en cuenta en este método de análisis”, nos dijo en un correo electrónico Paddy Farrington, profesor emérito de estadística de la Open University en el Reino Unido.
Farrington se especializa en SCCS y es autor de tres de los seis artículos citados en el análisis, incluido un artículo de revisión que cubre “recomendaciones de mejores prácticas” usando el método en estudios de seguridad de vacunas.
La metodología en cuestión
Para entender el problema en el análisis de Florida, Farrington nos pidió considerar un escenario hipotético en el que se administran dos dosis, con cuatro semanas de diferencia, y en el que las muertes ocurren a una tasa constante de una por semana, sin relación con la vacunación. Durante un período de 29 semanas, habría 29 muertes totales: cuatro en las primeras cuatro semanas después de la dosis uno, cuatro en las primeras cuatro semanas después de la dosis dos y 21 en las 21 semanas restantes.
Pero si uno hiciera el análisis que realizó el Departamento de Salud de Florida comparando las tasas de muerte en las cuatro semanas después de la última dosis administrada, dijo Farrington, habría ocho muertes en las cuatro semanas posteriores a la administración de una dosis de vacuna. La tasa aparente, indicó, sería 2, lo que sugiere una duplicación del riesgo. Pero esto sería un error.
“Esto tiene un sesgo hacia arriba: la tasa verdadera es 1, ya que las muertes surgen a una tasa constante de 1 por semana, independientemente de la vacunación”, dijo.
La manera correcta de hacer el análisis, explicó Farrington, es utilizar una metodología específica, que publicó en enero en la revista Statistics in Medicine, que resuelve estos problemas. “El método es difícil de explicar”, dijo, “pero tiene en cuenta todas las dosis administradas”.
Los autores del análisis de Florida parecen haber modelado su enfoque en un artículo no publicado que citaron, el cual apareció en marzo en medRxiv, un servidor de estudios que aún no han sido revisados por pares [otros científicos].
Un estudio aún no revisado por pares, realizado por científicos del Reino Unido, también evaluó el riesgo de muerte por causa cardíaca y por cualquier causa tras la vacunación contra el covid-19 mediante un análisis SCCS de la última dosis de la vacuna administrada.
Sin embargo, a diferencia del análisis de Florida, este no identificó ningún aumento del riesgo de muerte después de la vacunación. También realizó un análisis similar después de un resultado positivo en una prueba para el covid-19, que el análisis de Florida no hizo, y encontró un gran aumento en la frecuencia de fallecimientos por cualquier causa y relacionadas con el corazón después de la infección en personas que no estaban vacunadas.
El autor principal del estudio no revisado por pares, Vahé Nafilyan, jefe de estadística de la Oficina de Estadísticas Nacionales del Reino Unido, nos dijo en un correo electrónico que el estudio se “llevó a cabo muy rápidamente para responder a las crecientes preocupaciones sobre la seguridad de la vacuna en los jóvenes”, y que su grupo había vuelto a realizar el análisis utilizando la metodología recomendada por Farrington. El nuevo artículo está actualmente bajo revisión, señaló.
Pero Nafilyan también dijo que su equipo tenía un método alternativo para evitar la preocupación planteada por Farrington acerca de analizar las últimas dosis de la vacuna.
“En el análisis inicial, restringimos deliberadamente el período de seguimiento a 12 semanas (la separación mínima entre las dosis)”, dijo en un correo electrónico, refiriéndose al intervalo más largo utilizado en el Reino Unido cuando se implementaron las vacunas por primera vez. “Esta fue una manera rápida de eludir el problema. El estudio de Florida no aplica tal restricción y ese es el problema”.
“En el caso del estudio de Florida sería mucho más complicado, ya que el lapso mínimo entre las dosis en EEUU fue de 3 semanas”, agregó, “lo que hace imposible usar el mismo ‘truco’ de nuestro análisis inicial”.
Farrington estuvo de acuerdo en que esta diferencia entre los estudios significaría que el artículo del Reino Unido “probablemente está bien, mientras que el de Florida ¡no lo está!”
Preocupaciones adicionales
Otros críticos han planteado preocupaciones y advertencias adicionales sobre el análisis de Florida. Por ejemplo, las muertes debidas a causas cardiacas no se verificaron mediante la revisión de los registros médicos, sino que se definieron por la presencia de ciertos códigos en los certificados de defunción, que no son garantía de que una persona haya fallecido de un problema del corazón.
Como Kristen Panthagani, residente de medicina de emergencia en el Yale New Haven Hospital, escribió en un blog, los códigos incluían paro cardíaco, “que simplemente significa ‘el corazón se detuvo’ y puede ser el evento terminal de muchas enfermedades diferentes, no solo problemas cardíacos”.
Los autores dicen lo mismo en la sección de limitaciones, señalando que el estudio “no puede determinar la naturaleza causal de la muerte de un participante” y la “causa subyacente de la muerte puede no estar relacionada con el corazón”.
La sección de limitaciones, en particular, también menciona que el aumento del riesgo de muerte relacionada con el corazón que el análisis observó en la población general y en el grupo de 60 años y más podría deberse a la confusión por edades en el grupo de mayor edad.
Debido a que muchas más muertes ocurrieron en personas mayores, cuando se eliminó el grupo de más de 60 años, ya no hubo ningún resultado estadísticamente significativo para los fallecimientos relacionados con el corazón después de la vacunación, para las vacunas de ARNm ni para los varones que recibieron estas vacunas.
Panthagani y otros han dicho que dado el número relativamente pequeño de muertes en el período de “riesgo” para los varones jóvenes que reciben vacunas de ARNm (20), un cambio pequeño debido a la codificación inexacta podría convertir el resultado en insignificante.
Otra cuestión es cómo exactamente los autores trataron el covid-19. Las personas para quienes el covid-19 figura como la causa o el factor que contribuyó a la muerte fueron excluidas correctamente del análisis, pero no está del todo claro si lo mismo se hizo para las personas que obtuvieron un resultado positivo en una prueba de covid-19. Esto podría significar que algunos de los fallecimientos relacionados con el corazón que se atribuyen a la vacuna fueron en realidad causadas por la enfermedad, señaló Panthagani.
En una parte de la redacción, el análisis dice que se excluyó a las personas con resultado positivo en una prueba de covid-19, pero en otra parte dice: “no se supo el resultado de la prueba de covid de aquellos que no murieron de o con covid”.
El 10 de octubre, Ladapo respondió a algunas de las críticas en Twitter, argumentando que no importaba si los códigos de diagnóstico para las muertes por causas cardíacas eran “imperfectos”, ya que eran los mismos para todos los grupos. También dijo que el estado “utilizó todos nuestros recursos de datos”, incluidos los resultados de las pruebas, para excluir a las personas con infección por coronavirus documentada.
Pero si ese es el caso, entonces lo que está escrito en la sección de limitaciones es incorrecto. Nos pusimos en contacto con el Departamento de Salud de Florida para aclarar este tema, entre otros, pero no recibimos respuesta.
Morris, el bioestadístico de la Universidad de Pennsylvania, nos indicó que el análisis podría estar bien “si se ejecuta correctamente”, pero no pudo verificar si ese era el caso dada la falta de detalle en la redacción y dijo: “Tengo varias preguntas sin resolver que me dan que pensar”.
Junto con la confusión sobre las pruebas de covid-19 y el “posible sesgo debido a la consideración de solo la última dosis”, Morris señaló que no entendía por qué algunos de los tiempos promedio de seguimiento eran en algunos casos más largos que el período de 25 semanas establecido para todo el análisis. Dijo que había pedido más información al Departamento de Salud del estado sobre esta y otras cuestiones, pero no había recibido respuesta.
Morris y Farrington también se preguntaron por qué el análisis excluía las dosis de refuerzo. De manera más crítica, a pesar de una mención del término “infección” en el título y en otra frase de la discusión (que podría ser un error tipográfico), Morris dijo no entender por qué el análisis no evaluaba también el riesgo de muerte vinculado con el corazón después de la infección por coronavirus. No solo es lo que hizo el estudio del Reino Unido, sino que sería “un factor relevante para ponderar cualquier riesgo relacionado con las vacunas”.
El análisis no sustenta el cambio de las recomendaciones relacionadas con la vacuna
De hecho, varios críticos han señalado que incluso si el análisis se toma al pie de la letra, no incluye una comparación entre los riesgos de la vacuna y sus beneficios, por lo que el análisis en sí mismo no muestra que los riesgos superan los beneficios. Y como un solo análisis preliminar y no publicado que contradice otros artículos publicados, no es suficiente para justificar modificar las guías de salud pública.
“Hay muchas publicaciones sobre la seguridad de las vacunas de ARNm, y las recomendaciones deben basarse en una visión general completa de las pruebas disponibles, no en un solo estudio (menos aún si está sin publicar)”, dijo Farrington.
“Lo que me parece extraordinario en la saga de Florida”, agregó, “es que las recomendaciones sobre la vacunación se puedan hacer sobre la base de un solo estudio (en este caso, defectuoso), cuando lo contrario está ampliamente probado”.
Como dijimos, la miocarditis y la pericarditis se han identificado como efectos secundarios raros de las vacunas de ARNm. Los estudios han demostrado constantemente que para la población en general, el riesgo de miocarditis es mucho mayor después de una infección por coronavirus que después de la vacunación.
Para algunos grupos, como los varones menores de 40 años, el riesgo de miocarditis puede ser mayor después de la vacunación que después de una infección, como un amplio estudio en el Reino Unido encontró recientemente para la segunda dosis de la vacuna de Moderna. Pero considerando todos los otros posibles desenlaces negativos del covid-19, numerosos equipos de expertos han concluido que los beneficios de la vacuna superan los riesgos, incluso para los varones jóvenes.
“La recomendación de salud pública de Florida es específicamente para varones de 18 a 39 años. A pesar de que el riesgo de presentar complicaciones graves por el covid-19 es menor para este grupo de edad que para las personas mayores en Estados Unidos, los CDC, la FDA y otras agencias federales han encontrado continuamente que la evidencia es clara: los beneficios de las vacunas claramente superan cualquier riesgo”, dijo en un comunicado Sarah Lovenheim, secretaria adjunta de asuntos públicos del Departamento de Salud y Servicios Humanos.
“Esta es la razón por la que la FDA autorizó, y los CDC recomendaron, que todas las personas de este grupo de edad se vacunen contra el covid-19”, agregó.
Lovenheim calificó la decisión de Florida de “defectuosa y a años luz de la ciencia”.
Si bien es concebible que algunas muertes hayan ocurrido debido a las vacunas, este riesgo es extremadamente pequeño. Durante una reunión del comité asesor de vacunas de los CDC en febrero, la agencia presentó datos que mostraban que se habían informado 13 muertes relacionadas con miocarditis entre personas de 30 años y menores que habían recibido una primera o segunda dosis de ARNm. Sin embargo, no se pensó que ninguna de estas estuviera vinculada con la vacuna. Le pedimos a los CDC una actualización de las cifras, pero no recibimos respuesta.
En entrevistas con Politico y The Washington Post, Ladapo defendió el análisis y su decisión de dejar de recomendar las vacunas de ARNm para los varones jóvenes, dados los altos niveles de inmunidad actual en la población.
Ladapo dijo a The Washington Post que esperaba que su antiguo mentor, el economista de Harvard David Cutler, respaldase los métodos utilizados en el análisis. Pero según el Post, Cutler dijo que el análisis era defectuoso y no debería servir como base para la política estatal de vacunas.
“Si yo fuera revisor en una revista científica, recomendaría rechazarlo”, dijo Cutler.
Este artículo fue publicado originalmente en FactCheck.org el 20 de octubre de 2022. Fue traducido por Claudia Cohen.
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